Iscrizione Corso 2018 - ACAT SAVONA GENOVA
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Iscrizione Corso 2018
ISCRIZIONE ON LINE AL CORSO DI SENSIBILIZZAZIONE 2018 ACAT SAVONA GENOVA
NOME*
COGNOME*
NATO/A A*
PROVINCIA
IL*
RESIDENTE A*
VIA/PIAZZA E NUMERO*
TELEFONO*
POSTA ELETTRONICA (ANCHE PER RICEVERE COMUNICAZIONI DALLA SEGRETERIA)*
Ripeti POSTA ELETTRONICA (ANCHE PER RICEVERE COMUNICAZIONI DALLA SEGRETERIA)*
CHIEDE DI ISCRIVERSI AL CORSO DI SENSIBILIZZAZIONE ALL' APPROCCIO ECOLOGICO SOCIALE AI PROBLEMI ALCOLCORRELATI E COMPLESSI (METODO HUDOLIN) CHE SI TERRA' A GENOVA DAL 14 AL 19 NOVEMBRE 2016
GIA' MEMBRO DI CLUB DEGLI ALCOLISTI IN TRATTAMENTO*
SI
NO
SE SI DI QUALE CLUB?
PROFESSIONE
EVENTUALE ENTE DI APPARTENENZA
EVENTUALI ESPERIENZE IN CAMPO ALCOLOGICO
NOTE PER LA SEGRETERIA
*
ACCONSENTO AL TRATTAMENTO DEI DATI DA PARTE DI ACAT SAVONA GENOVA PER LE FINALITA' CONNESSE AL CORSO SECONDO LE VIGENTI NORME DI LEGGE.
Accetto
*
ACCETTO DI INFORMARE TEMPESTIVAMENTE LA SEGRETERIA DEL CORSO QUALORA NON FOSSI IN GRADO DI PARTECIPARE
Accetto
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